금감원, 치아보험 관련 소비자 유의사항 안내
상품별 보장내역과 한도 달라
최근 임플란트 등 고액 치과 치료가 일반화되면서 치아보험 가입이 증가하고 있다. 하지만 보험 약관의 세부 조건을 제대로 이해하지 못해 보험금 수령에 어려움을 겪는 사례가 늘고 있다.
특히 보장개시일과 관련된 분쟁이 빈번히 발생하고 있어 소비자들의 각별한 주의가 요구된다.
금감원, 가입한 보험 약관 꼼꼼히 살펴봐야
금융감독원이 발표한 ‘치아보험 보상 관련 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항’에 따르면, 치아보험은 가입 즉시 보장이 시작되지 않는다.
보장 개시일은 일반적으로 계약일로부터 90일이 지난 다음 날부터 적용된다. 이는 가입 전 이미 발생한 충치 등으로 보험금을 청구하는 것을 방지하기 위한 조치다.
실제 사례를 보면, A씨는 치아보험 가입 한 달 후 충치 치료를 받았으나 보험금을 받지 못했다. 보험사는 보장 개시일 이전에 충치 진단과 치료를 받았기 때문에 약관에 따라 보험금을 지급할 수 없다고 설명했다.
치아보험의 보철치료 보장은 특히 까다로운 조건이 적용된다. 금감원은 “브리지, 임플란트 등 보철치료의 연간보장한도는 발치한 영구치의 개수 기준”이라고 강조했다.
이는 많은 소비자들이 오해하는 ‘치료한 영구치 개수’ 기준이 아니라는 점에서 주목할 만하다.
또 다른 사례에서는 A씨가 영구치 5개를 발치하고 3개는 당해 연도에, 2개는 이듬해에 임플란트 치료를 받았으나, 연간 보장한도 3개를 초과한 2개 치아에 대해서는 보험금을 받지 못했다.
이는 연간 보장한도가 치료 시기가 아닌 발치 시점을 기준으로 적용되기 때문이다.
치아보험에서 주의해야 할 또 다른 중요한 점은 보험금 지급이 제외되는 경우다. 스스로 발치한 치아, 사랑니 발치, 치열 교정 목적의 발치 등은 보험금 지급 대상에서 제외될 수 있다.
보철치료 보험금을 받기 위해서는 반드시 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고 해당 부위에 치료를 받아야 한다.
보건복지부와 국민건강보험공단의 ‘2024년도 상반기 비급여 보고제도’에 따르면, 2023년 3월 기준 치과의원 비급여 진료비는 약 7414억원으로, 전체 비급여 진료비의 39.3%를 차지했다. 이는 병원 종별 기준 중 가장 높은 비중이다.
치아보험은 고액의 치과 치료비 부담을 덜어주는 중요한 수단이지만, 약관의 세부 조건을 정확히 이해하지 못하면 기대했던 보장을 받지 못할 수 있다.
특히 보장개시일, 연간 보장한도, 보험금 지급 제외 사례 등을 꼼꼼히 확인하고, 필요한 경우 전문가의 조언을 구하는 것이 바람직하다. 또한 실효된 보험계약을 부활할 경우 새로운 보장개시일이 적용된다는 점도 유의해야 한다.
